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【专家指导】临床医师考试重点之肺结核诊断与鉴别

2015-08-12 11:02:25| 来源:

肺结核的诊断与鉴别诊断

一、诊断

1.临床表现

(1)全身结核中毒症状及呼吸道症状:

发热(长期午后低热或不规则高热)、盗汗、体重减轻;

纳差、乏力;

咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。

(2)体征:多无阳性体征,如肺上部尤其肩胛间区出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺结核。

2.实验室检查及其他检查

(1)结核菌素试验:3岁以下婴幼儿呈阳性反应,提示有活动性结核;成人阳性只说明有结核感染史,但若高稀释度(1IU)呈强阳性,常提示体内有活动性结核病灶。

(2)血沉增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定,但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。

(3)X线检查:对肺结核诊断有很值。肺结核早期发现、分型和分期,确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。

(4)痰结核菌检查:是判断肺结核有无传染性的主要依据,亦是考核疗效、随访病情的重要指标。

(5)纤维支气管镜及活组织病理检查:有助于不典型或疑难病例的诊断。

二、鉴别诊断

1.肺炎

主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异,但大都起病急伴有发热,咳嗽、咳痰明显。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,1-2周左右阴影有明显吸收。

2.慢性阻塞性肺疾病

多表现为慢性咳嗽、咳痰,少有咯血。冬季多发,急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

3.支气管扩张

慢性反复咳嗽、咳痰,多有大量脓痰,常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗,典型者可见卷发样改变,CT特别是辨CT能发现支气管腔扩大,可确诊。

4.肺癌

肺癌多有长期吸烟史,表现为刺激性咳嗽,痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状,有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后,可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

5.肺脓肿

多有高热、咳大量脓臭痰,胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

6.纵隔和肺门疾病

原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见,胸内甲状腺多发生于右上纵隔,淋巴系统肿瘤多位于中纵隔,多见于青年人,症状多,结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影,多发生于前纵隔。

7.其他疾病

肺结核常有不同类型的发热,需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。伤寒有高热、白细胞计数减少及肝脾大等临床表现,易与急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒常呈稽留热,有相对缓脉、皮肤玫瑰疹,血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。败血症起病急,寒战及弛张热型,白细胞及中性粒细胞增多,常有近期感染史,血培养可发现致病菌。急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大,偶见类白血病反应或单核细胞异常增多,需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向,骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。

主编:医疗考试研究院 张华
 

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(责任编辑:周正)
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